¿Algún pariente cercano suyo (en primer o segundo grado de consanguinidad) ha sufrido infarto cardíaco o muerte súbita? Seleccione uno ------ No Sí
Sexo: Seleccione uno ------ Hombre Mujer
Edad: Seleccione uno ------ Menos de 30 Entre 31 y 40 Entre 41 y 50 Entre 51 y 60 Más de 60
Sobrepeso (2 Kg. más de su peso normal): Seleccione uno ------ Normal Sobrepeso
¿Fuma?: Seleccione uno ------ No Menos de 10 al día Entre 10 y 20 Más de 20 al día
¿Usted sufre de Hipertensión? Seleccione uno ------ No Sí
Si sufre de hipertensión ¿Está en tratamiento? Seleccione uno ------ Sí No
¿Usted hace 15 minutos de ejercicio físico al menos 3 veces por semana? Seleccione uno ------ Sí No
Colesterol: Seleccione uno ------ Menos de 200 mg/dl Más de 200 mg/dl
¿Es diabético? Seleccione uno ------ No Sí
Si es diabético ¿Tiene un control adecuado? Seleccione uno ------ No Sí
¿Se considera usted una persona estresada? Seleccione uno ------ No Sí
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